Une urgence pas ordinaire du tout

Une fois n'est pas coutume, nous ne publierons ni les lieux, ni les dates, ni les noms de cette histoire assez rocambolesque (et à mon sens, un peu choquante).

Quand on fait de la moto-cross, les accidents sont vite arrivés, et avec eux, les fractures...
Ca arrive, et ça peut être grave...

Dans ce cas, on dépêche un SAMU, qui transporte, théoriquement, le patient dans l'hôpital le plus adapté du secteur, en fonction des lits disponibles.
Ce type d'intervention, depuis n'importe quel lieu, vers un hôpital, alors que le patient n'est pas encore pris en charge médicalement, s'appelle un transport primaire.

Théoriquement, lorsque la situation est très grave, le SAMU peut, si les délais de prise en charge sont très longs envoyer un hélicoptère, si le transport peut se faire sans danger (météorologie, pilotes disponibles, ...).
Sinon, le SAMU peut envoyer les pompiers, pour assurer une première prise en charge, le temps que le véhicule du SAMU arrive sur place.
L'hôpital de secteur, théoriquement, prescrit les examens adaptés et met en place le traitement adapté.
Si l'hôpital de secteur n'a pas les moyens matériels et humains de prendre en charge le patient, théoriquement, le SAMU en est averti par avance, mais de mauvaises surprises peuvent arriver, et donc le SAMU se charge, théoriquement lorsque la situation est très grave, de conduire le patient vers un hôpital où la bonne prise en charge est disponible.
Le moyen de transport est, théoriquement, choisi en fonction de l'état de gravité du patient.
Ce type d'intervention, depuis un hôpital vers un autre hôpital, alors que le patient est déjà pris en charge médicalement, s'appelle un transport secondaire.

Le patient ensuite peut choisir un centre de soins de suite qui lui paraît mieux adapté à sa prise en charge...


Le lecteur attentif aura noté le terme "théoriquement", utilisé presque autant de fois que l'expression "j'vais vous dire -kekchose-, M'dame / M'sieur", par Notre Président en 5 minutes...

Passons donc joyeusement à la pratique !
Prenons un homme assez jeune, sans problème de santé particulier. Il chute lors d'une manifestation de moto-cross. Il doit avoir une fracture de l'os de la cuisse, le fémur. L'os ne sort pas à travers la peau, il ne fait pas de malaise. Il a mal.

La Sécurité Civile, présente sur place pour la compétition, assure les premiers soins (perfusion d'anti-douleurs, coque d'immobilisation, vérification qu'il ne perd pas tout son sang) et conduit le patient à l'hôpital le plus proche, un Centre Hospitalier Régional, dans une ville importante.

Ce Centre Hospitalier Régional assure les soins nécessaires : morphine contre la douleur assez intense, radiographies, prise de sang...
Le fémur est un puzzle de 5 pièces, il faut opérer...
C'est le genre d'intervention où l'orthopédiste s'amuse comme s'il jouait aux MECCANO (r)

Tout existe sur place, bloc opératoire, anesthésiste, orthopédiste, ...
La fracture nécessite une prise en charge urgente, mais l'état clinique du patient n'est pas inquiétant : les artères  ne sont pas touchées, il ne perd pas de sang, il a une "bonne tension", comme disent les Docteurs dans Urgences...





Là, intervient un élément, qui n'est pas d'ordre médical...
Je ne pense pas que ça soit par sadisme envers les lecteurs, mais il m'apparaît important de ne le révéler qu'à la fin... Devinez de quoi il s'agit... Grosse surprise !

Medicopter 117

Le SAMU du département est appelé. Ce SAMU ne peut pas faire les transports secondaires, il n'a pas assez de véhicules pour ça.
On appelle le SAMU du département voisin, ils ont du travail, peu de véhicules disponibles (mais le trajet en voiture sera long et éloignera trop longtemps l'équipe du SAMU, et c'est dommage, ce jour là, le SAMU a du travail), ils n'ont pas d'hélicoptère disponible, ils feront appel à une équipe d'hélicoptère de la Sécurité Civile, en plus de l'équipe du SAMU qui va assurer le transport secondaire.

C'est un hélicoptère rouge, qui rappelle cette série qui se déroulait dans les montagnes bavaroises, medicopter 117...

Naturellement, pendant le transport, l'Etat du patient est stable, il ne perd pas de sang, il garde une bonne tension, il n'a plus mal grâce à la morphine et à sa coque d'immobilisation...

Il arrive dans les Urgences du CHU, où je prends les transmissions du Médecin du SAMU, j'examine le malade, prescris les examens nécessaires, et appelle l'orthopédiste, qui avait été prévenu par l'autre hôpital.
Quelques minutes après, il part au bloc opératoire...
On ne peut pas vraiment dire que j'ai sauvé une vie...

Alors, avez-vous trouvé l'élément qui manquait ?
Cet élément qui justifie de mobiliser des moyens facturés très cher à la Sécurité Sociale ?
Gagné : Il avait un ami Professeur de Médecine dans un autre CHU, qui lui a dit que l'hôpital dans lequel il était n'était pas assez prestigieux...

Même ce bon Dr Riviera des Simpsons n'avance pas des factures aussi élevées...

En même temps, dans le pays du Dr Riviera, il n'y a pas de Sécurité Sociale, tout est à la charge quasi exclusive du patient...

La Thèse risquée de LAD sur les liens entre l'Industrie Pharmaceutique et les Agences Sanitaires

C'était en Juillet, à Poitiers.
Le 6, exactement.
Un doctorant en Médecine, LAD (Louis-Adrien Delarue), soutient sa thèse d'exercice.
Vous pouvez la retrouver ICI ou LA.

Ce qui aurait pu être une thèse d'exercice, comme tant d'autres, a été en réalité, est un véritable pavé dans la mare : une preuve indéniable, scientifiquement inattaquable et académiquement reconnue, de la compromission des Agences Sanitaires !
Vous vous doutez bien qu'une thèse comme celle-ci est un véritable joyau d'une Médecine Indépendante, qu'il nous faut défendre...
D'ailleurs, LAD est quelque peu ennuyé (le mot est faible) du fait des conséquences de sa thèse.
Nous attendons davantage d'informations afin de mettre en oeuvre tout ce qu'il sera possible pour l'aider...
Il n'est en effet pas aisé de faire partie de la minorité, eut-elle raison, qui attaque un aussi gros ennemi !

Revenons cependant au travail de ces Agences... Rien de moins qu'élaborer des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC), destinées à tous les Médecins de l'Hexagone, pour faire des diagnostics et traiter des maladies, et donc, mieux prescrire les bons médicaments, les plus efficaces et les mieux tolérés.

Compromission, dit cette thèse ? Avec qui ?
Tout simplement avec les Laboratoires Pharmaceutiques, ceux qui vendent les médicaments.
Tout le monde peut comprendre aisément pourquoi un Laboratoire est intéressé pour être bien placé dans une Recommandation : c'est la rentabilité assurée pour sa molécule !

Au final, que dit cette thèse ?
Que l'article L. 4113-13 du Code de la Santé Publique est bafoué au plus haut niveau des Agences Sanitaires. En effet, cet article dispose que tout médecin qui s'exprime sur un médicament doive déclarer ses conflits d'intérets...
C'est valable, et même, théoriquement, encore plus strictement, pour les experts qui élaborent des Recommandations, malgré leurs obligations éthiques plus importantes...
Dans les 4 recommandations analysées dans cette thèse, les experts sont dans plusieurs situations très délicates : soit ils n'ont pas déclaré du tout pas leurs conflits d'intérêts, soit ils ont omis d'en déclarer, soit ils déclarent des conflits d'intérêts majeurs avec les laboratoires commercialisant les molécules qu'ils sont censés évaluer en tout transparence...

C'est une thèse courageuse, qui flanque un énorme coup de pied dans la porte, entrouverte par l'affaire du BENFLUOREX - Médiator°, de l'évaluation du médicament.

D'ailleurs, il est très intéressant de faire un lien entre cette thèse remarquable et l'affaire du BENFLUOREX (Médiator°).
Cet évènement marquant de la fin 2010, a débouché sur un rapport du Pr. Philippe EVEN et du Pr. Bernard DEBRE - téléchargeable sur l'excellent site du Dr DUPAGNE, atoute.org : http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/rapport-debre-even-mediator.pdf

Ce rapport est quelque peu resté lettre morte...
Il voulait refonder une nouvelle Agence du médicament, l'AEMPS (Agence d'Evaluation du médicament et des Produits de Santé).
Son but serait d'évaluer les médicaments (avant leur mise sur le marché, donc de définir leur ASMR, amélioration du service médical rendu) et de les surveiller (après).
Cette nouvelle agence serait très inspirée des Agences anglosaxones, FDA en tête, dont le travail serait guidé  par un petit nombre de "Super Experts", sans conflits d'Intérêts.

Le rapport préconisait enfin une Formation Médicale Continue véritablement indépendante et de qualité. Actuellement, c'est une mission quasi-impossible de trouver une formation indépendante...

En attendant l'application de toutes ces mesures, gages de qualité tant pour les soignants que pour les patients, nous vous invitons à lire plusieurs choses passionnantes sur le sujet :

- un congrès de FMC, raconté par Jaddo, Médecin à Couettes : jaddo.fr
- le site du FORMINDEP, collectif qui lutte pour une formation et une information médicale indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes : formindep.org
- l'incontournable revue Prescrire : prescrire.org
- le site de la Société Française de Thérapeutique du Généraliste : sftg.net

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PS : L'auteur déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt.

Chronique des Urgences Ordinaires

C'est souvent peu de choses, ça a l'air de rien, comme ça, au début, et puis ça se reproduit.
Jusqu'à devenir une sorte de routine acceptée à tous les niveaux.

Par respect du Secret Professionnel, je ne mentionne pas les lieux ni les dates.
Disons juste que ça s'est pas passé dans un Service d'Accueil des Urgences d'un Centre Hospitalo-Universitaire Parisien, il n'y a pas très longtemps.

C'est l'été, la permanence des soins, un joli concept sur le papier, montre ses limites :
les professionnels de Santé, un peu partout, sont en vacances, bien méritées.
Les soins de premier recours sont difficiles à trouver, faute de remplaçants.
Les lits d'aval sont également très rares, faute de personnel pour les faire tourner, la plupart des services hospitaliers est contrainte de fermer des lits l'été.
Il reste donc la consultation aux Urgences...

Vous savez, ce genre de service où vous pouvez recevoir dans la même heure un patient autiste de 17 ans qui pourrait bien avoir l'appendicite, avec une couverture sociale tout ce qu'il y a de plus minimale, une jeune fille de bonne famille très alcoolisée, un SDF qui veut une douche et un quadra très bien inséré socialement, qui travaille de près ou de loin pour le gouvernement, pour une crise d'hémorroïdes qui dure depuis 1 semaine.

Passons sur les motifs de consultation aux Urgences, il y a souvent beaucoup plus farfelu et nettement moins urgent. Les motifs qui comprennent un "je me suis dit qu'à cette heure-ci, j'attendrais moins" ou "j'ai besoin d'un vingt-quatrième avis" ou encore "j'ai mal au dos depuis 3 ans" sont particulièrement fréquents, et sans doute peu adaptés dans un Service d'Accueil des Urgences...
Revenons cependant sur le socle de l'Accueil des Patients aux Urgences.

1° L'Inscription :
Vous donnez votre Etat-Civil rapidement (comme c'est la base sur laquelle va reposer votre dossier, il faut quand même que ça soit bien fait)
Vous racontez ce qui vous amène à une Infirmière d'Accueil et d'Orientation.

2° La Régulation :
Cette Infirmière, en fonction de la gravité de votre Etat actuel ou de sa potentielle évolution vers un état grave, cote la gravité de votre problème médical.
C'est sur cette cotation que repose l'ordre dans lequel les patients sont vus : les plus graves d'abord, et ensuite, en fonction de l'heure d'arrivée...

3° Un délai d'attente plus ou moins long :

(sur le sujet, un excellent article : http://www.asclepieia.fr/2010/07/05/attente-aux-urgence/)

En fonction de cette gravité :
- soit vous recevez des soins très rapidement (les personnes suspectes d'avoir un Infarctus du Myocarde, les personnes dans le Coma, celles qui font un Accident Vasculaire Cérébral, ...),

- soit vous recevez des soins rapidement (les personnes qui ont généralement une lettre de leur Médecin Traitant qui les adresse aux Urgences pour un problème bien particulier, les personnes dont l'état laisse supposer qu'une prise en charge rapide est nécessaire),

- soit vous recevez des soins dans un délai un peu plus long (la gravité de votre problème médical, au moment de votre inscription, rend raisonnable de faire passer des patients dans un état plus grave avant vous).

4° Les soins :
Ils sont donnés à toute personne, en fonction de ses besoins, sans aucune autre considération.

C'est un système qui a ses limites, la principale étant souvent le délai d'attente, dans des conditions qui ne permettent souvent pas à la cinquantaine de patients qui attendent, d'être installés dans de bonnes conditions.
Précisons d'ailleurs, qu'au temps d'Hippocrate, au 5ème siècle avant Jésus-Christ, les salles d'attente pouvaient contenir, dans leurs petites alcôves, environ 80 personnes...

Bonant Malant, en tout cas, ce système est plutôt bien accepté par la plupart des consultants, chacun se disant que le jour où il aura vraiment un état très grave, il sera bien content de passer avant les autres...

Pourquoi alors cet article ?
Parce que parfois, certaines personnes se croient au dessus du lot, ne se sentent pas dignes d'attendre au milieu de la souffrance et de la détresse, remettant en cause l'organisation des soins et surtout le contrat social, qui veut que vous cotisiez selon vos revenus et que vous receviez des soins selon vos besoins...

Et c'est donc récemment que les services de l'Elysée ont demandé à la Direction de l'Hôpital de faire passer prioritairement un patient ayant un problème d'hémorroïdes, désorganisant volontairement les soins...
Dans le même temps, un patient autiste de 17 ans a attendu presque la journée entière pour avoir un examen radiologique par Scanner...

Je n'ai pas eu la chance de l'examiner, ce patient, mais j'aurais volontiers exprimé ma façon de penser : les délais d'attente qui s'allongent aux Urgences, avec des consultations qui s'enchaînent à la vitesse de l'éclair, les difficultés à trouver des lits d'aval, sont justement le résultat de la politique libérale qui confond "Economie de la Santé" et "Economies dans la Santé".

C'est d'autant plus tragique que, ceux qui la mettent en oeuvre, cette politique libérale visant à confier, à terme, l'Assurance Maladie à des Assurances Privées (cf ici), se réclament du Gaullisme.
Or, le Gaullisme, c'était justement tout sauf ça... C'était plutôt ça, Programme du Conseil National de la Résistance, et ça avait une autre allure !

La santé sous pression: 4 histoires vraies

La théorie, c’est bien. La pratique, c’est mieux. Voici donc le troisième épisode de la tribune libre qu'Asclepieia m'avait laissée pour dresser un constat sur l'agonie actuelle de la Santé. 

Il est vrai que les 2 premiers épisodes (vous pouvez relire ici l’Episode 1 et l’Episode 2) étaient peut-être un peu simplifiés, mais le bourbier est tellement complexe qu’il faut d’abord une vision un peu globale avant de rentrer dans les détails…

Ce coup-ci, pas besoin de simplifier, puisque c’est la vraie vie…

Tous les cas que je rapporterai ici se sont passés entre fin 2010 et aujourd’hui.

Ils sont soit vécus, soit rapportés par des proches qui l’ont vécu en tant que patients.

Pour des raisons évidentes de confidentialité, on ne citera aucun lieu ni nom…

Ca commence « facile ».

En plus, c’est bien, c’était un Médecin Généraliste conventionné Secteur 1, ceux qui pensent que j’ai mis une couche trop sévère sur le secteur ambulatoire dans l’épisode 2 seront contents :

Médecin Généraliste d’une structure d’urgences de ville, Visite à Domicile :

Dans la détresse sociale la plus totale, entre les milliers de magazines, une boîte de pizza encore à moitié pleine d’un mélange expérimental de mycologie et de ce qui fût un repas. Le lieu choisi par la maman pour faire diner sa fille de 8 ans est le sol, en effet, il n’y a pas de table.

La mère, 48 ans, française depuis peu, n’a pas de Médecin Traitant, elle est en crise d’asthme suffisamment stable pour ne pas être inquiétante, mais pas assez grave pour être admise à l’hôpital. De toute façon, elle n’aurait pas voulu aller à l’hôpital, la fille n’aurait pu rester toute seule à domicile.

La fille a une otite depuis 4 jours.

La discussion tourne autour des médicaments : elle n’est pas à 100 % pour le moment, elle n’a pas assez d’argent pour faire l’avance des frais pour sa fille.

Il lui reste un inhalateur pour elle, de quoi tenir quelques jours, le temps que la crise cède. Elle montre une boîte d’antibiotiques à moitié vide, pour la fille. Dans la trousse, une boîte pleine de cet antibiotique, un reste du cabinet… Disons qu’elle a du tomber par hasard chez elle…

Elle cherche en hésitant un peu d’argent dans son sac à main, elle n’a pas assez d’argent pour régler sa visite (c’est pas si grave).

Elle propose une part de pizza comme rémunération…

Hôpital Public, consultation en Hôpital de Jour :

Patiente de 37 ans, séropositive, devant venir consulter pour un bilan. Elle avait rapproché sa venue parce qu’elle a quelques troubles au niveau musculaire, dit-elle par téléphone à la secrétaire.

Le matin même, à l’admission, elle présente sa carte de Sécurité Sociale. Ses droits de mutuelle ne sont plus à jour. Elle a perdu son emploi, pourtant précaire, il y a à peine assez de temps pour que sa mutuelle ne soit plus valable.

Elle ne pourra pas payer le Reste à Charge. Elle repart sans avoir vu de médecin. C’est la secrétaire qui informera le service de la décision de la patiente. Elle ne répondra pas aux coups de fil…

Hôpital Public, urgences pédiatriques :

Jeune patiente de 10 ans, appendicite diagnostiquée par son père, une sommité de la Faculté de Médecine, à 6h le matin.

Il l’accompagne à l’hôpital le plus proche. Manque de chance, c’est un hôpital pour adultes. Grâce à ses relations, il réussit à obtenir une échographie, qui confirme l’appendicite, avec un peu de liquide dans le ventre, trop peu pour inquiéter, mais toujours trop pour rassurer son papa. Il est 8h à ce moment.

Le transfert est organisé, l’enfant arrivera à 12h à l’hôpital pédiatrique, pourtant situé à moins de 2km de l’hôpital initial.

Les examens sont faits, le diagnostic complètement confirmé, une nouvelle échographie est faite à 14h : le liquide semble un peu avoir augmenté de volume, mais pas tant que cela. L’enfant est rassurée, tout le monde lui dit que le chirurgien va bientôt arriver, mais que, ça ne semble pas trop grave, elle pourra éventuellement repartir dans 48h, après son opération.

En attendant, on essaye de trouver un anesthésiste pour faire une consultation avant l’opération. Ils sont peu, beaucoup de travail…

Le 2ème problème, c’est que le bloc opératoire a été fermé, le bloc d’urgence est déjà pris.

Il va falloir attendre. Encore.

Le chirurgien arrivera enfin à 20h30, le bloc sera disponible à 22h, l’enfant descendue au bloc à 22h30, sans avoir vu l’anesthésiste.

Le chirurgien appellera le père dans la nuit : finalement, il y avait beaucoup de liquide dans le ventre, l’enfant devra rester plus longtemps à l’hôpital, avec des antibiotiques puissants en intraveineux.

La fille restera prostrée quelques jours, n’ayant plus confiance dans le monde des adultes.

Hôpital Public, gynécologie :

Patiente de 55 ans, adressée par son Médecin Traitant (oui, le spécialiste en ville, c’est compliqué à avoir pour 23 €) qui s’inquiète, à juste titre : le frottis était pas trop rassurant, l’examen clinique non plus, puisqu’il a trouvé, lui, dans son cabinet de Médecine Générale, une petite boule de 3cm au bord du col, un peu irritée, qui saignotte un peu. Bref, on dirait bien un cancer du col de l’Utérus à un stade relativement avancé.

Ce serait bien d’avoir un bilan rapide avec une intervention rapide aussi. La patiente téléphone à l’hôpital public, au secrétariat indiqué par son médecin.

Après 20 minutes d’attente au téléphone (les numéros changent tout le temps, les correspondants sont lents à répondre ou occupés), elle finit par tomber au bon endroit.

Elle demande un rendez-vous rapidement, en précisant : il y a écrit « en urgence » sur le courrier.

On lui propose le choix : en public, c’est 4 mois d’attente (et encore, c’est peu, paraît-il). En privé, elle peut avoir un rendez-vous dans les 2 semaines. Quelques coups de fil heureux plus tard, on lui proposera finalement un nouveau délai. 1 mois. Seulement…

Conclusion :

On ne fera pas de litanie, ce serait inutile, et vous avez compris les histoires. On en a tous des dizaines, des centaines, sur l’aberration des remboursements de médicaments inutiles, sur les bons de transport parfois injustifiés, sur les médicaments qui ne sont pas bien remboursés quand ils sont prescrits, mais en vente libre quand même (dédicace au paracétamol, au racécadotril, …), sur tous les drames humains que l’on vit au quotidien du fait de la désorganisation, par manque de personnels, par les contrôles incessants que l’on subit… Sur tous ces gaspillages, alors que l’on pourrait être plus efficients en écoutant simplement les professionnels…

Tout le monde sait ce qui se passe, peu se bougent…

Pour combien de temps encore ? Si possible, un peu avant que les grands groupes d’assurance ne viennent remplacer la Sécurité Sociale. Ce serait honorable.

Quand le Ministère veut mettre à mort l’Hôpital Public

Ceci est un article que j'avais rédigé pour Asclepieia, un ami avec qui je partage un certain nombre d'idées, de combats, d'opinions, ... Il m'avait laissé tribune libre à l'époque (janvier 2011) et m'a autorisé ce petit recyclage... Merci à lui !

Une fois que l’on est un peu au clair sur le « trou de la sécu » (voir Episode 1), on raisonne au niveau de l’hôpital, toujours pointé de toute part comme le responsable unique de tous les maux de la Sécurité Sociale…

En effet, c’est tellement de sa faute à l’hôpital, que la Direction Générale de l’Offre de Soins (la DGOS, administration centrale dépendante du Ministère de la Santé) a décidé de le punir…

Certes, cela paraît difficile de punir l’hôpital davantage qu’il ne l’est aujourd’hui, puisque la Tarification à l’Activité est devenue la seule et unique source de financement de l’hôpital public (et dans une moindre mesure du Privé à but non lucratif).

Comme l’Etat a fixé les tarifs et qu’ils sont fortement sous-évalués, à chaque fois qu’un hôpital fait un acte peu rentable (par exemple faire de la prévention, recevoir une urgence), il doit compenser en faisant un acte un peu plus rentable (une opération de la cataracte par exemple. Saluons au passage les ophtalmologistes du secteur public qui ne cèdent pas à la tentation… Je me comprends)…

Le souci, c’est qu’il y a souvent plus d’urgences que de cataractes dans les hôpitaux, et du coup, ils sont en déficit…

On en arrive à des situations où, pour faire davantage d’actes, on hospitalise des patients pour faire des soins qui auraient pu se faire à leur domicile (et dans l’intervalle, si on les déplace, la sécurité sociale prend en charge une partie du remboursement des frais de transport).

Toute cette cotation supplémentaire, cela représente une perte de temps incroyable pour les professionnels de santé, qui, pour détourner l’affiche promouvant la civilité malgré l’attente aux urgences, si on ne s’occupe pas de vous, c’est parce qu’on termine le codage…

Complexifions un peu les choses (je suis sûr que c’était suffisamment clair) : si l’on rajoute à cela les disparités d’accès aux soins sur le territoire (répartition médicale), avec, de surcroît, des problématiques sanitaires différentes, on comprend qu’une solution de proximité pourrait être une bonne idée pour apporter une solution efficiente à un territoire.

En effet, on peut comprendre avec un peu de bon sens que les habitants d’une petite bourgade de campagne dans le Nord n’ont pas les mêmes besoins sanitaires que ceux d’une grande mégalopole dans le Sud, et qu’il faut prendre en compte les spécificités locales dans une logique de proximité, avant de dire que, pour faire des économies à très court terme, on va envoyer une brave grand-mère de sa maison à un hôpital à 300 bornes de chez elle…

C’était un peu pour ça que la création des Agences Régionales de Santé (ARS), par la loi Hôpitaux Patients Santé Territoire (HPST), aurait pu être un grand levier : on aurait pu avoir des politiques de santé publiques mieux définies au niveau régional, avec davantage de proximité des structures de soins, en prenant en compte les différents déterminants de santé régionaux…

Le problème, c’est que, à peine avait-on nommé un directeur à leur tête qu’il y a eu un changement de paradigme : en mars 2010 (si ma mémoire est bonne, il s’agissait des régionales), l’organisme chargé de l’organisation des soins (la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, DHOS) change de nom (et de quelques menues fonctions, puisque désormais également en charge de la « défense » du privé à but lucratif) en devenant la Direction Générale de l’Offre de Soins, DGOS.

Déjà au nom, cela met la puce à l’oreille : offre de soins… Élémentaire mon cher Watson : Offre de soins, ça sonne un peu comme dans la loi de l’Offre et de la Demande, comme sur les places boursières, puisqu’il va de soi que ce sont des choses rigoureusement identiques.

Le mode de fonctionnement semble assez mathématique : si j’enlève 1 ici et que j’enlève 2 là, j’attends à ce que -3 fasse un résultat identique voire meilleur… En réalité, ça correspond à -5…

Maintenant que l’on est un peu plus éclairés sur la DGOS, posons-nous sur sa dernière proposition, révélée par Le Figaro (Sans la liberté de blâmer, il n’est point d’éloge flatteur. On ne m’y reprendra pas).

En effet, la DGOS propose très sérieusement de fixer aux hôpitaux un quota d’activité, et de les sanctionner financièrement en cas de dépassement, un peu comme quand les banques vous prennent des agios alors que vous êtes déjà à découvert : on continue à creuser alors qu’on touche déjà le fond !

Là, j’ai du m’asseoir et relire la phrase au calme : la Tarification à l’Activité impose aux Hôpitaux de faire le maximum d’actes, pour être rentables, alors, pourquoi punir d’une amende lorsqu’on fait des efforts pour être rentables ? Faisons une comparaison : c’est comme demander à un pilote d’avion de tourner à gauche et à droite en même temps ! Il se trouvera toujours un décideur pour s’étonner que l’avion s’écrase !

Tout ceci serait contractualisé entre le Ministère de la Santé et les différentes ARS, mais sans aucune référence aux déterminants de Santé, aux limites de l’Organisation des Soins, ou à une vision de Santé Publique, accessible à tous.

Cela ne repose sur aucune espèce de bon sens : Si une région n’est pas équipée pour réaliser un acte technique spécialisé, ou qu’elle n’en réalise pas suffisamment pour assurer une pratique sans risque (contrairement au vélo, la chirurgie, ça s’oublie si on ne la pratique pas), en vertu de quoi toutes les autres régions devraient-elles s’aligner sur elle ?

Ce n’est pas l’égalité, qu’il faut défendre en matière de Santé, mais bien l’équité ! Et plutôt que d’uniformiser la quantité des pratiques, ce qui n’est qu’une source de désadaptation de l’organisation des soins aux besoins de la population, uniformisons la qualité !

A quoi cela peut bien correspondre de dire qu’il faut que 15 % de la population d’une région ait passé une coloscopie ?

Ne faut-il pas plutôt se battre pour l’équité, à savoir que tous ceux qui en ont besoin puissent en bénéficier ?

(Ne passez pas à côté de l’accès aux soins, ça pourrait être un slogan qui porte…  Où peut-on bien chercher tout ça ?)

Rappelons que la densité médicale, d’après le Conseil National de l’Ordre des Médecins, dans son Atlas 2010 de la démographie médicale, est très irrégulière sur le territoire : en moyenne, 309 médecins pour 100 000 habitants, avec les extrêmes : Picardie : 239 m/100 000 hab. vs PACA : 374 m/100 000 hab.

Pourquoi accepter ce nivellement par le bas, alors que l’on pourrait, tout en conservant la proximité, mieux mailler les structures de soins sur le territoire ?

Pourquoi mettre un tel bâton dans les roues des Agences Régionales de Santé, si jeunes et encore fragiles ?

D’autant que,  en plus de mettre la Tarification à l’Activité sur un piédestal, malgré son inefficacité (on a vu l’explosion du déficit depuis 2008), ce système lui donne un rôle encore plus inique.

Il faudra réaliser un nombre exact d’actes : suffisamment pour être rentables, mais pas trop pour ne pas être sanctionné.

Quoi qu’il arrive, à un moment ou à un autre, les patients qui ne pourraient être accueillis dans le public (ou le privé participant au service public, c’est à dire à but non lucratif) seraient dirigés « gracieusement » vers le secteur privé à but lucratif…

En sachant que les médecins qui y exercent, ne sont pas nécessairement salariés, et ne sont pas soumis, en plus, aux mêmes contraintes.

On poursuit le décalage entre public (et privé à but non lucratif) et privé à but lucratif, avec, d’un côté :

• des patients plus lourds à gérer, chez qui on profite de l’hospitalisation pour régler plein d’autres problèmes de santé, dans une vision plus globale de la santé, en réseau
• des objectifs chiffrés d’actes
• une gestion des urgences 24h/24, 7j/7

et de l’autre :

• une sélection des patients sur des critères financiers, chez qui l’acte est une fin en soi
• aucun critère chiffré d’actes

et ces deux structures, d’après la Tarification à l’Activité, reçoivent la même subvention de la Sécurité Sociale pour un « acte » donné. Le patient est remboursé sur la même base par la Sécurité Sociale.

Soyons clairs, un patient ne sera accepté en secteur libéral à but lucratif que s’il est à même de payer et que son cas est suffisamment rentable. Cela mettra obligatoirement des gens sur le carreau, et augmentera l’exclusion des malades !

Pour autant, ne tirons pas à boulets rouges sur le secteur libéral à but lucratif, les médecins qui y sont affiliés n’ont ni régime de sécurité sociale, ni possibilité d’avoir des congés payés, des congés de maternité, une reconnaissance d’un Accident du Travail, …

Mettons un peu à part, mais pas trop, le secteur libéral intra-CHU, mais on peut comprendre l’envie des praticiens d’être un peu respectés dans leurs horaires, leur rémunération, leur organisation du travail quand, à l’hôpital, le salaire d’un Chef de Clinique Assistant (minimum bac + 10), est de 1 400 € bruts par mois, avec des horaires entre 45 et 60 heures par semaine, et ce sans les gardes.

Rappelons également que la valeur d’un médecin généraliste est estimée à l’équivalent de 3 menus chez MacDo par consultation, qu’il y passe 20 minutes ou 1h (et qu’un généraliste en secteur 1, garde comme rémunération nette sur sa consultation, l’équivalent des frites et du sandwich d’un seul menu sur les 3…), avec des missions de plus en plus importantes !

Si on ajoute à cela l’absence d’évaluation des pratiques, des certifications relativement difficiles à comprendre, le poids de l’administratif dans la médecine, la pénurie des vocations et la judiciarisation, le cocktail a de quoi faire les beaux jours des assureurs…

Avec tout ça, on tire définitivement un trait sur tout ce qui n’est pas coté dans la Tarification à l’Activité, mais pourtant, la chose la plus précieuse : le temps humain passé avec les patients…

Quel sens donne-t-on à cette Santé-là ?

NDLR: Je vous invite, en attendant l’épisode 3 de cette série d’articles, à signer la pétition du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public.

Avant que la Sécurité Sociale ne soit qu’un trou

Ceci est un article que j'avais rédigé pour Asclepieia, un ami avec qui je partage un certain nombre d'idées, de combats, d'opinions, ... Il m'avait laissé tribune libre à l'époque (janvier 2011) et m'a autorisé ce petit recyclage... Merci à lui !

Que l’on soit clair d’emblée, la santé a un coût…

Nous sommes tous conscients, lorsque nous sommes amenés à prescrire des examens, ou des médicaments, que cette prescription représente un coût pour la société, mais que le bénéfice que nous en attendons, pour le patient, pour la société, est bien supérieur à ce coût.

C’est notre travail, au quotidien, de tout mettre en œuvre pour apporter des soins de qualité à chaque individu, c’est rassurant de savoir que, face à l’injustice et la soudaineté de la maladie, l’on sera épaulé.

Cette mission, nous l’avons héritée, entre autres, de la Sécurité Sociale de 1945.

Permettez-moi une petite digression, car, en la matière, il est important de contextualiser et de prendre du recul : la « dictature de l’instant » tue la réflexion, tout faire trop vite et sans prendre le temps de la réflexion, c’est surtout mal faire… (Toute ressemblance avec des personnes existantes ou ayant existé est purement fortuite et indépendante de notre volonté.)

Ne faisons pas de rappel sur les évènements historiques précédents la création de la Sécurité Sociale, ni sur le rôle de cet organisme pivot au sein d’un modèle de cohésion sociale empreint d’humanisme, ni sur le programme du Conseil National de la Résistance qui l’a mis au monde, Stéphane Hessel s’en charge bien mieux…

Si l’on raisonnait pragmatiquement, l’on pourrait dire que la Sécurité Sociale, à la période de la reconstruction, avait pour but de maintenir les travailleurs en bonne santé, afin qu’ils produisissent le maximum de biens (remarquez l’emploi de l’imparfait du subjonctif), le plus rapidement possible, dans une période où l’emploi n’était un problème que parce qu’on manquait de travailleurs pour produire tout ce que l’on voulait produire.

C’était également à cette période que poignaient les prémisses du droit du travail, pour des raisons de productivité là encore.

Au final, ces raisons de productivité apportaient un bénéfice en terme de traitement des maladies et de rapports sociaux : mon côté naïf me fait revenir à la définition de la santé de l’Organisation Mondiale de la Santé, également née en 1945 : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

On peut donc dire que la réforme de la Sécurité Sociale et du droit du travail étaient en lien direct avec la Santé des Français, dans une vision à long terme, avec un pari simple : le travail finance la santé, qui finance le travail…

C’était une belle boucle, et à l’époque, on comprend pourquoi c’était le Ministre du Travail qui se chargeait de ces questions (toute ressemblance avec …)

Ainsi, avec les 30 glorieuses, le système était plutôt bénéficiaire, les premiers signes de faiblesse se faisant sentir au moment des crashs pétroliers des années 70, mais, bon gré mal gré, sans revenir sur toutes les attaques que la Sécurité Sociale a du affronter jusqu’à ce jour, on voit que le problème du déficit de la Sécurité Sociale commence à devenir inquiétant au début des années 1990.

Les comptes de la sécurité sociale. Source: les échos

Je ne souhaite pas politiser la gestion des comptes de la Sécurité Sociale, mais l’évolution depuis 1968, du solde de la Sécurité Sociale n’est pas très en faveur de nos dirigeants actuels : il y a un bond extraordinaire entre 2008 et 2009, alors que c’était l’année des franchises médicales, des déremboursements, de l’augmentation du forfait hospitalier, …

Sans mauvaise-foi, serait-ce dû aux extraordinaires largesses du paquet fiscal ?

Ne nous attardons pas : revenons à nos moutons (aucun rapport avec le Ministre cité un peu plus haut) et regardons le passé récent, rempli d’exonérations de charges sociales, de déremboursements, de chômage record …

A cause de ces différentes exonérations (niches sociales, une partie du paquet fiscal) et de la diminution des cotisations sociales (moins de travailleurs, donc moins de cotisations), on comprend que, pour ne pas liquider la Sécurité Sociale, des compensations sont venues (heureusement) se greffer dans cette boucle simple travail – santé – travail.

Ces compensations (taxes sur les cigarettes, l’alcool, CSG/CRDS, …) devraient être versées en totalité au budget de la Sécurité Sociale… mais ne le sont qu’incomplètement !

En effet, pour ne citer que l’année 2009, la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale pointe une dette de l’Etat à l’égard de la Sécurité Sociale de 3,5 Milliards d’Euros, qui devrait être réduite à environ 800 millions d’Euros en 2010…

Pour pallier le manque, la Sécurité Sociale est bien obligée d’emprunter de l’argent, mais elle ne peut le faire qu’auprès de l’Etat, et naturellement, avec des taux d’intérêts, qui, comme chez les banquiers, laissent douter de la philanthropie du prêt.

En 2009, ce taux était de 3,30 % (et c’était une baisse par rapport à 2008!), en sachant que le taux de refinancement de la Banque Centrale Européenne, qui correspond, grosso modo, aux taux d’intérêts moyens pour les banques à l’époque, était de 2% : il y avait 1,3 % de marge, depuis les comptes sociaux vers le budget de l’Etat !

Avec ce fonctionnement un peu insensé, on arrive à un bilan global sur le déficit cumulé de la Sécurité Sociale (prévu à 87 milliards d’Euros pour 2011), et qui est aujourd’hui la somme de l’insuffisance des recettes (l’Etat ne donne pas tout, les cotisations baissent, il y a des exonérations non compensées), et de l’augmentation des dépenses (remboursement des intérêts d’emprunt).

Il paraît que c’est la faute de l’hôpital… Nous verrons cela dans l’épisode 2 !

Note : Les données citées sont issues du rapport 2010 de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale